Rektumun Embriyolojisi

Embriyonun sefalitik ve kaudal kısımlarında, primitif barsak, ön barsak (foregut) ve son barsak (hindgut) adı verilen kör sonlanan tüpleri oluşturur. Ortak barsak (midgut) ise vitellin kanal veya yolk sapı yoluyla yolk kesesiyle ilişkisini geçici olarak sürdürmeye devam eder. Hindguttan transvers kolonun distal 1/3'ü, inen kolon, sigmoid, rektum ve anal kanalın üst kısımları gelişir. Son barsağın endodermi aynı zamanda mesane ve üretra mukozasının da kaynağıdır.

Son barsağın terminal parçası, endodermle döşeli bir boşluk ve yüzey ektodermiyle doğrudan ilişkide olan kloakaya uzanır. Endodermle ektodermin birbirine yaklaştığı bölgede kloakal membran yer alır. Gelişimin ilerleyen evrelerinde allantois ve son barsak arasındaki açıdan ürorektal septum adı verilen transvers bir şişlik belirir. Bu septum inferiora doğru büyüyerek, kloakayı önde primitif ürogenital sinüs ve arkada da anorektal kanal adı verilen iki parçaya ayırır. Embriyo 7 haftalık olduğunda, ürorektal septum perinenin oluştuğu noktada kloakal membrana ulaşır. Kloakal membran daha sonra arkada anal membran, önde de ürogenital membrana bölünür. Dokuzuncu haftada anal membran yırtılır ve rektum dışarı açılır. Anal kanalın üst kısmı endodermal, alt 1/3'ü ise ektodermal kaynaklıdır. Endodermal ve ektodermal parçaların birleşim yeri, anal kolonların hemen altındaki pektinat çizgidir. Bu çizgi etrafında epitelyum yapısı silindirikten çok katlı yassı epitelyuma dönüşür.

Cerrahi anatomi

Rektum 12-16 cm uzunluğunda, promontoriumdan anal kanala doğru uzanan gastrointestinal sistemin son parçasıdır. Rektum, sakral 3. vertebra seviyesinden başlayarak sakral konkaviteyi doldurup, koksiks tepesinin 2-3 cm anteroinferiorunda anal kanal ile sonlanır. Sigmoid kolonun promontorium hizasında aşağı ve sakrum konkavitesine doğru döndüğü kısma rektosigmoid köşe adı verilir.

Rektum anotomisi ve tümörün rektumdaki lokalizasyonu cerrahi tedavi seçiminde önemli rol oynar. Rektum tümörünün yerleşimine göre rezeksiyonun genişliği ve anastomozun düzeyi değişir. Anterior rezeksiyon terimi rektum rezeksiyonundan sonra anastomoz yapılan kısmın peritoneal refleksiyonun üzerinde kaldığı ameliyatlar için kullanılır. Aşağı anterior rezeksiyon (AAR) ise rektum rezeksiyonundan sonra anastomoz düzeyinin peritoneal refleksiyonun altında kaldığı ameliyatları tanımlar. Anterior ya da aşağı anterior rezeksiyonlar sigmoid ve rektum tümörlerinin transabdominal yoldan çıkarılmasını tanımlayan ameliyatlardır. Alt rektum kanserleri için bir seçenek olan abdominoperineal rezeksiyonda (APR) olduğu gibi ameliyatın bir perine fazı söz konusu değildir. Rektum kanserlerinde aşağı anterior rezeksiyonun onkolojik ilkeleri total mezorektal eksizyon (TME) tekniği ile belirlenmiştir.

Rektum tümör yerleşimini periton refleksiyonuna göre tanımlamak mümkündür; peritoneal refleksiyonun altındaki ve üstündeki rektum tümörleri. Ancak, peritoneal refleksiyon erkek ve kadın hastalarda farklılık göstermektedir. Anterior peritoneal refleksiyon erkeklerde anal girimden 7-9 cm, kadınlarda ise 5-7.5 cm uzaklıkta sonlanır. Posterior peritoneal refleksiyon ise anal girimdenden 12-15 cm uzaklıktadır. Bu nedenle bu yerleşim tanımlaması aslında çok güvenilir sonuçlar vermez.

Rektum anatomik olarak anorektal halkadan ("anorektal ring") rektosigmoid bileşkeye kadar uzanır. Anal girim ("anal verge") ile anorektal ring arasındaki bölüme ise anal kanal denir. Cerrahi olarak ise rektum anal girimden itibaren 12-15 cm yukarısı şeklinde tanımlanır . Anal girimden 12-15 cm'den daha proksimalde yerleşen tümörler ise sigmoid tümör olarak tanımlanır ve kolon kanseri gibi tedavi edilir. Bunlara anterior rezeksiyon ameliyatı yapılır.

Rektum tümörü yerleşimi rijit rektosigmoidoskopi (RSS) yaparak saptanır. Rijit RSS'de tümörün alt sınırları anal girimden itibaren 16 cm içindeyse bu yerleşim rektum olarak tanımlanır. Alt sınırı 16 cm'den daha yukarıdaki tümörler sigmoid kolon tümörüdürler. Bir hastaya rijit rektosigmoidoskopi yapılmamışsa rektum tümörü yerleşimi hakkında verilecek her karar yanıltıcı olabilir. ( Şekil 1 ve  Şekil 2 )

Uluslararası tanımlamada rektum tümörleri, alt rektum (anal girimdenden 5 cm yukarı yerleşimli), orta rektum (anal girimden 5-10 cm yukarı yerleşimli) ve üst rektum (anal girimdenden 10-15 cm yukarı yerleşimli) olarak sınıflandırılır.[FILE-202]

Rektumun komşulukları

Rektum arkada 3, 4 ve 5. vertebralar ve koksiks, süperior rektal arter ve ven, priform kas, sakral pleksus, sempatik trunkus, koksigeal kas ve levator ani kası ile komşuluktadır. Erkeklerde önde rektumun ön yüzü, mesanenin fundusu ve vezikula seminalisin üst bölümünden ekskavasyo rektovezikalisle ayrılır. Bu periton kıvrımının altında ise, mesane ve vezikula seminalisin alt bölümleri, duktus deferenler, üreterlerin terminal kısımları ve prostat ile komşudur. Kadında önde periton kıvrımının üstünde uterus, vajinanın kıvrımının altında ise vajinanın alt bölümüyle komşuluktadır.

Rektum, 1/3 üst bölümünün ön ve yan yüzleri peritonla örtülüdür. Arkada sadece ince bir mezorektum bölümü peritonsuzdur. Rektumun 1/3 orta bölümünün sadece ön yüzü peritonla kaplıdır. Yanlar ve arka duvar peritonsuzdur. Periton, erkekte rektovezikal çukuru atlayarak vezikula seminalisler ve mesaneyi sararlar. Kadında ise, rektouterin çukuru oluşturup vagina ve uterus üzerine geçerler. Böylece rektumun 1/3 alt bölümü peritonsuz kalır. Peritonun rektum üzerinden öne doğru döndüğü yere peritoneal refleksiyon adı verilir. Bu bölge erkekte anal verjden 8-9 cm, kadında ise 5-8 cm yukarıda yer alır.

Rektumu saran perirektal fasya perirektal faysa, rektumu çepeçevre sarar. Rektumun arkasında ve yanlarında yer alan yağ dokusu, damarlar, lenf düğümleri ve lenf damarları bu kılıfla sarılıdır ve mezorektumu oluştururlar. Presakral fasya (Waldeyer fasyası), endopelvik fasyanın parietal yaprağının kalınlaşmasından oluşur. Presakral fasya, sakrumu, koksiksi, sinirleri ve presakral venleri örter. Bu iki faysa arasında avasküler bir plan vardır. Rektum diseksiyonunun bu plandan yapılması, ameliyat sırasında gerçekleşebilecek komplikasyonların önlenmesi ve onkolojik yeterli diseksiyon yapılması açısından önemlidir . Waldeyer fasyasından ayrılan bazı fasya yaprakları 4.sakral vertebra hizasında aşağı ve öne doğru ilerleyerek anorektal halkanın hemen üzerinde perirektal fasyaya karışır. Bu yapıya rektosakral fasya (sakrorektal ligaman) adı verilir. Rektumun önünde, perirektal fasyanında önünde yer alan ve peritoneal refleksiyondan ürogenital diafragmaya doğru uzanan Denonvillier fasyası, erkekte rektum ile prostat ve vezikula seminalisler, kadında ise rektum ile vajen arasında yer alır.

Rektumun periton ile ilişkisi

Rektumun periton ile ilişkisi çeşitli bölümlerinde farklıdır. Üst rektumda rektumun anterior ve lateral yüzleri peritonla örtülüdür. Orta rektumda yalnızca anterior yüz peritonla örtülüdür. Alt rektum ise tamamen ekstraperitonealdir. Şekil 3

Peritoneal refleksiyonun üzerinde yerleşmiş rektum tümörlerinde lenfatik yayılım yalnızca yukarı doğrultuda iken peritoneal refleksiyonda ve altında yerleşmiş tümörlerde lenfatik yayılım yukarı ve lateral doğrultudadır. Çok ender olarak aşağı doğru lenfatik drenaj da olabilmektedir. Yukarı doğrultudaki lenfatik yayılımda önce pararektal lenf nodları sonra superior rektal lenf nodları ve nihayet inferior mezanterik lenf nodları tutulur. Lateral doğrultudaki lenfatik yayılım ise orta ("middle") rektal lenf nodlarını, obturatuvar lenf nodlarını ve nihayet internal iliak lenf nodlarını atake eder. Pektinat çizginin altında (anal kanal içinde) yerleşen tümörler (anal kanal tümörleri) ise aşağı doğrultudaki lenfatik yayılımla inguinal lenf nodlarına ulaşırlar.

Rektumun Kanlanması

İnferior mezenterik arter (İMA), lumbar 2-3 seviyesinde, aort bifurkasyosunun 3-5 cm üstünde, aort ön yüzünden çıkar ve duedonumun horizontal bölümünün hemen altında abdominal aortanın ön yüzünden ayrılır. Parietal peritonun arkasında ilk olarak sol kolik arter, sigmoid kolonun mezosu içinde sigmoid arterleri verir. Üst rektal arter İMA'nın uç dalıdır ve sigmoid kolon mezosu içinde üst rektuma ulaşır. İki yan dala ayrılır ve küçük dallar halinde üst rektum duvarına girer. Orta rektal arter, arteria iliaka interna'nın (Aİİ) yan dalıdır; 1/3 alt rektum ile anal kanalın üst kısmını kanlandırır. Alt rektal arter, Aİİ'nin dalı olan arteria pudenda interna'dan (APİ) çıkar, iskiorektal fossayı geçip anal sfinktere ulaşır. Orta sakral arter, aort bifurkasyosunun 1cm üzerinden çıkar. Terminal dalları anal kanala ulaşır.

Cerrahi sırasında İMA bağlanılarak inen kolon ile birleştiği yerden sigmoid kolon kesildiğinde, inen kolonun beslenmesi süperior mezenterik arter ile inferior mezenterik arter arasındaki anastomozlar sayesinde olmaktadır. Bu anastomoz bölgesine Riolan arkı denir.

Rektum'un venleri seyri boyunca arterlere eşlik ederler. Üst rektal ven, inferior mezenterik ven aracılığı ile portal sisteme dökülür. Orta ve alt rektal ven, internal iliak ven aracılığı ile inferior vena kava'ya dökülür. Bu nedenle rektum 2/3 alt bölümünde yerleşen kanserlerin karaciğer metastazı yapmadan iliak venler aracılığı ile doğrudan akciğer metastazı yapma potansiyelleri vardır.

Rektumun Lenfatik Drenajı

Lenfatik kanallar seyirleri boyunca arterlere eşlik ederler. Üst ve orta 1/3 bölümün lenfatik drenajı, inferior mezenterik lenf düğümlerine olur. Rektumun 1/3 alt bölümünün lenfatik drenajı yukarı doğru inferior mezenterik lenf düğümlerine, yanlara doğru internal iliak lenf düğümlerine olur. Dentat line altındaki anal kanal bölümünün lenfatik drenajı, perianal lenfatik pleksusa, oradan da inguinal lenf düğümlerine olur. Orta ve alt rektum yerleşimli tümörler için lenfatik yayılım yukarı ve lateral yerleşimli lenf nodlarına doğru iken üst rektum yerleşimli tümörler için lenfatik yayılım yalnızca yukarı yerleşimli lenf nodlarına doğrudur. Yukarı doğrultudaki lenfatik yayılımda önce pararektal lenf nodları sonra superior rektal lenf nodları ve nihayet inferior mezanterik lenf nodları tutulur. Lateral doğrultudaki lenfatik yayılım ise orta ("middle") rektal lenf nodlarını, obturatuvar lenf nodlarını ve son olarak internal iliak lenf nodlarını atake eder. Pektinat çizginin altında (anal kanal içinde) yerleşen tümörler (anal kanal tümörleri) ise aşağı doğrultudaki lenfatik yayılımla inguinal lenf nodlarına ulaşırlar. 

Rektumun İnnervasyonu

Rektum otonom sinir sisteminin parasempatik ve sempatik lifleri ile inerve olur. Parasempatik inervasyon, sakral parasempatik sinirlerle (N.erigentes) gerçekleşir. Bu sinirler 2., 3. ve 4. sakral sinirlerden oluşur. Bu sinirler aşağıya, öne ve laterale doğru uzanıp sempatik liflerle birleşerek inferior hipogastrik pleksusu oluştururlar. Sempatik sinirler L1, L2 ve L3 segmentlerinden çıkarlar. Paravertebral sepatik sinirlerden geçerek preaortik pleksuslerı ve aşağı doğru uzanarak aort bifurkasyosunun altındaki süperior hipogastrik pleksusu oluştururlar. Bu bölgede hipogastrik sinir sağlı-sollu aşağıya doğru inerek rektumun lateralinden inferior hipogastrik pleksusu oluşturur. Her bir otonom sinirin üriner ve cinsel işlevlerde fonksiyonu vardır; bunların rektum cerrahisi sırasında yaralanması ile çeşitli fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. [FILE-203][FILE-204][FILE-205][FILE-206]

Rektumun Histolojisi

Rektumun dört fonksiyonel tabakası vardır: İçten dışarıya doğru sırası ile mukoza, submukoza, muskularis propria ve perirektal yağ dokusu (adventisya) yer alır.

1. Mukoza: Epitelyum, destekleyici lamina propria ve ince muskularis mukoza komponentlerinden oluşur. Mukozanın esas fonksiyonu su, sodyum, vitamin ve minerallerin emilme ve potasyum ve bikarbonatın lümene sekresyonudur. Rektum mukozasında plika ve villuslar izlenmez. Goblet hücreleri ve enterositler en fazla sayıda olan hücre tipleridir. Enteroendokrin hücreler dağınık yerleşim gösterirken, ince barsakta görülen paneth hücreleri kolonun diğer kısımlarında olduğu gibi rektumda da mevcut değildir. Mukoza rektumda proksimale göre daha kalın olup, venler daha belirgin hale gelmiştir. Lieberkühn kriptaları da daha uzun olarak izlenmektedir. Lamina propriada submukozaya doğru uzanan lenfositler ve plazma hücreleri görülür.

2. Submukoza: Gevşek kollajen dokudan oluşan bu tabaka mukozayı destekler ve geniş vasküler yapıları, lenfatikleri ve sinirleri içerir. İzole veya küçük kümeler halindeki parasempatik ganglionlar mukozal glandlara ve muskularis mukozaya dallar verir ki bu submukozal pleksusa Meissner pleksusu denir.

3. Muskularis propria: İç sirküler tabaka dış longitudinal tabaka şeklinde sıralanmış düz kas yapılarından oluşur. Bu iki tabaka arasında büyük kümeler şeklinde Auerbach pleksusu denilen parasempatik ganglionlar bulunur. Bu sayede güçlü peristaltik dalga oluşur.

4. Perirektal yağ dokusu-Adventisya: En dış tabaka olup, majör damar ve sinirleri kapsar. En üst parçası peritonla, aşağıdaki parçası ise basit skuamöz epitelyum (mezotel) ile çevrilmiştir. [FILE-207]

Anorektal bileşkeden anüse dek uzanan anal kanalda tabanı pektinat çizgi olan ve valvleri ile tabana bağlanan 8-10 adet longitudinal anal kolumna vardır. Valvlerin arkasında anal sinüs veya kript denilen mukus glandlarının açıldığı küçük cepler bulunur. Pektinat çizgiden sonra rektumun basit kolumnar epiteli stratifiye skuamöz epitelyuma dönüşür. Anüs düzeyinde muskularis proprianın iç sirküler tabakası kalınlaşarak internal anal sfinkteri oluşturur. Longitudinal kas tabakası sfinkterin üzerine doğru uzanarak bağ dokuya yapışır. Bu alanın altında stratifiye skuamöz epitelyum içinde birkaç ter ve yağ glandı bulunur. Eksternal anal sfinkteri çizgili kas oluşturur ve levator ani içerisinde uzanır.

TOTAL MEZOREKTAL EKSİZYON: CERRAHİ TEKNİK

Giriş

Tanı ve evreleme çalışmaları bittikten sonra her rektum kanseri için verilmesi gereken karar neoadjuvan tedavi gerekli olup olmadığıdır. Bu konu başka bir bölümde ayrıntılı biçimde ele alınmıştır.

Cerrahinin pirmer amacı primer tümörün bölgesel lenf nodlarını da içerecek biçimde tam olarak çıkarılmasıdır (küratif intent).

Cerrahi spesmenin en az 12 lenf nodu içermesi gerekir[2,3]. Neoadjuvan tedavi alan hastalarda 12 lenf nodu çıkarılamaması kabul edilebilir bir durumdur.

Barsak devamlılığının sağlanması her hasta için arzu edilen bir durumdur ancak, rektum kanserinde primer amaç onkolojik ilkelere uygun davranmaktır. Sfinkter koruyucu cerrahi ikincil amaç olabilir. Distal ve radial (çevresel rezeksiyon sınırı) rezeksiyon sınırları cerrahi başarı için yaşamsal önem taşır. Cerrahi sınırlar histolojik olarak temiz olmalıdır. Rektum kanseri en çok lenfatikler aracılığı ile yukarı doğru yayılır. Peritoneal refleksiyonun aşağısında yer alan rektum kanserleri intramural ve ekstramural lenfovasküler yollar ile distale doğru da yayılırlar. Alt rektum kanserlerinde eskiden en az 5 cm temiz distal sınır gerektiğine inanılırdı. Bu hastaların pek çoğuna bu nedenle APR yapılırdı. Ancak, retrospektif çalışmalarda distal sınırın 1 cm kadar kısa olduğu olgularda lokal nüksün artmadığı gösterildi[4,5]. Distal intramural yayılım, tümör kötü diferansiye ya da yaygın metastatik değilse tümörün 2 cm distali ile sınırlı olmaktadır[6]. Bir prospektif randomize çalışma sonuçları da distal rektal sınırların 3 cm olması arasında sağ kalım ve lokal nüks açısından fark olmadığını gösterdi[4]. Sonuç olarak günümüzde 2 cm distal sınır kabul edilebilir bir mesafedir. Asıl önemli olan radial (çevresel rezeksiyon sınırı) sınırdır.

Rektum kanserinde palyatif cerrahi lokal ileri anrezektabl hastalarda obstrüksiyon ya da ağrı gibi semptomları gidermek için yapılabilir. Palyatif rektum rezeksiyonu yerine endorektal stentler de kullanılabilir.

Metastatik rektum kanserinde primer tümör ve metastatik hastalık çıkarılabildiğinde kür şansı vardır. Özellikle tek organ, izole metastazların rezeksiyonu yüz güldürücüdür.

Rektum kanserine bağlı peritoneal karsinomatozis olgularında, uzak organ metastazı olmadığında sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoterpi (HİPEK) ile seçilmiş hastalarda olumlu sonuçlar alınabilmektedir.

Ameliyat öncesi hazırlık

Her hastadan ameliyatın nedenini, oluşturacağı değişiklikleri ve olası komplikasyonları anlatılarak aydınlatılmış onam alınır.

Ameliyat öncesinde, her ne kadar son yıllarda gereği ciddi tartışma konusu ise de genellikle mekanik barsak hazırlığı yapılır. Özellikle sfinkter koruyucu cerrahi planlanan hastalarda mekanik barsak hazırlığı postoperatif morbiditeyi azaltmaktadır. Biz her hastaya mekanik barsak hazırlığı yapmayı tercih ediyoruz. Mekanik barsak hazırlığında ameliyattan bir gün önce saat 20.00 ve 22.00'da iki kez 45 ml fosfat soda, bol su ile verilmekte ve ameliyat sabahı 07.00'da fosfat soda enema ile lavman yapılmaktadır. Bu esnada özellikle yaşlı hastalarda intravenöz sıvı replasmanı önerilir.

Olası stoma yeri hasta ayakta ve otururken muayene edildikten sonra karın üzerinde ameliyat öncesi işaretlenir.

Ameliyat başlamadan genellikle anestezi indüksiyonu sırasında, tek doz, intravenenöz olarak aerob ve anaerobları kapsayacak şekilde antibiyotik proflaksisi yapılır. Biz kliniğimizde sefuroksim (1.5 gr) ve metranidazol (500 mg) kombinasyonunu kullanıyoruz.

Derin ven trombozu proflaksisi için kompresyon çorapları giydirilir ya da elastik bandaj kullanılır. Biz ameliyattan bir gün önce düşük molekül ağırlıklı heparin ile profilaksiye başlıyoruz.

Her hastaya idrar sondası takılır.

Pozisyon

Hasta modifiye litotomi pozisyonunda (Lloyd ? Davies) (kalça ekleminden abduksiyon ve diz ekleminden fleksiyon), kalçası masanın alt ucundan hafif dışarıya çıkacak şekilde yatırılır. Pozisyon verilirken kalça ekleminde aşırı abduksiyondan, siyatik sinirin gerilmesinden kaçınılmalıdır. Ayaklıkları ve bacakları saran bandajlar çok sıkı olmamalıdır. Pelviste çalışılırken hasta Trendelenburg pozisyonuna alınır. Bu pozisyonun başlıca avantajlarını şöyle sıralamak mümkündür: Cerrahi işlem sırasında bacak arasına geçen asistan uygun pelvik ekartasyonu sağlayabilir. Splenik fleksura mobilizasyonu sırasında primer cerrah hastanın bacak arasına geçer ve hasta Fowler pozisyonuna alınabilir. Ameliyat sırasında gerektiğinde perine ve anüse rahatlıkla ulaşılabilir. Hastanın kolları brakiyal pleksus palsisinden kaçınılacak şekilde dik açıya alınır.[FILE-208]

Preoperatif ameliyat masasında muayene

Ameliyata başlamadan önce ameliyat masasında hastanın bir kez daha muayene edilmesi çok önemlidir. Rektal tuşede tümörün son durumu ve sfinkterlerle ilişkisi son kez kontrol edilir. Özellikle neoadjuvan tedavi alan hastalarda tümör gerilemiş ya da kaybolmuş olabilir. Kadın hastalarda ameliyata başlamadan bimanuel muayene ile vajen duvarları ile rektum tümörü ilişkisi araştırılmalıdır. [FILE-209] 

Ameliyat seçimi

Transabdominal rektum rezeksiyonu sonrası yapılan anastomoz anterior peritoneal refleksiyonun üzerinde ise anterior rezeksiyon, peritoneal refleksiyonun altında ise AAR, levator kaslarının altında ise çok aşağı anterior rezeksiyon (¨very low anterior resection¨) olarak adlandırılır. Aşağı anterior rezeksiyon ameliyatı rektumun mezorektal doku ile birlikte disseksiyonunu, inen kolon ve/veya splenik fleksuranın mobilizasyonunu ve anterior peritoneal refleksiyon düzeyinin altında anastomoz yapılmasını içerir. İşlem laparotomi ile ya da laparoskopik cerrahi teknikle yapılabilmektedir. Temiz distal sınır sağlanamayacağı düşünülen hastalarda APR cerrahi seçenektir. Her iki seçenekte total mezorektal eksizyon (TME) kuralları uygulanır. [FILE-210] 

Eksplorasyon

Orta hat kesisi ile karına girildikten sonra karaciğer metastazı, peritoneal yayılım, mezenterik veya ekstramezenterik, lokorejyonel veya komşu organ yayılımı olup olmadığı kontrol edilir.

Sigmoid kolonun serbestleştirilmesi

Sigmoid kolon ön pelvise serbest biçide uzanan intraperitoneal bir kolon parçasıdır. Uzunluğu değişken olmakla birlikte ortalama 30 ile 40 cm'dir. Bazen sağ alt kadrana uzanacak kadar uzun olabilir. Pelvik girim hizasında rektumla birleşir. Sigmoid kolonun rektuma dönüşümünün pratik bir işareti üç ayrı tenya kolinin birleşerek rektumla devam etmesidir.

Sigmoid diseksiyonuna başlamadan önce ince barsaklar ıslak kompres ile sarılarak kompres üzerinden bir retraktörle ya da otomatik retraktör blade'i ile baş doğrultusunda çekilir. Böylece ince barsaklar diseksiyon sahasından uzaklaştırılmış ve üst abdomene paketlenmiş olurlar. Ardından lateral ve kaudad abdomen duvarı retraksiyonuyla tüm pelvis rahatlıkla görünür kılınır.

Sigmoid kolon mediale çekilir, makas veya koter kullanılarak sigmoid ve inen kolon, abdominal duvar ile aralarındaki adezyonlardan ve parakolik yapışıklıklardan (Toldt çizgisi; diseksiyonun embriyonik planı) ayrılır. [FILE-211] 

Bu planın diseksiyonu sırasında gonadal damarlar ve sol üreter bulunur ve korunur. Diseksiyona mediale doğru, sigmoid mezokolonun tabanına kadar; hipogastrik sinirler görülene kadar devam edilir (Şekil 6). İnen kolonun ne kadar mobilize edileceği yapılacak cerrahinin radikalitesine ve gerilimsiz anastomoz yapabilmek için gerekli olan kolon uzunluğuna bağlı olarak değişir. Sigmoid mezokolon tabanında sakral promontoryum düzeyinde hipogastrik sinirler görülür ve ana trankuslar korunur. Diseksiyona hipogastrik sinirlerin önünden mezorektum ile sakral fasya arasındaki plan bulunana kadar pelvise doğru devam edilir. Pelvis giriminde periton mezorektal yağ dokusunun lateralinden insize edilir. Böylelikle retroperiton açığa çıkar. Sigmoid mezenter hastanın soluna doğru çekilirken sağ tarafta periton sigmoid mezokolonun tabanı düzeyinde açılır. Bu sırada hipogastrik sinirlerin, sol ve sağ üreterin ve sağ iliak damarların yaralanmamasına özen gösterilir.

Vasküler izolasyon

Sigmoid kolon yukarıya doğru traksiyona alınır ve medialde inferior mezenterik arter (İMA) aortadan çıkış yerinde kontrol altına alınır. Bu aşamada sol üreterin yeniden görülüp korunması önemlidir. Bu işlemin ardından İMA, aort üzerinde aortik sempatik sinir pleksusunu korumak üzere aortun 1-2 cm anteriorundan bağlanır ve kesilir. İnferior mezenterik ven bu düzeyde bulunur ve genellikle bağlanır, kesilir. Hem sol kolik arter hem de inferior mezenterik ven, sol kolonun anastomoz için gerilimsiz biçimde pelvise kadar uzatılmasında kısıtlıyıcı olma eğilimdedirler. Bu yapılar bağlanır ve kesilir. Sol kolonun aşağı uzaması için özellikle inferior mezenterik venin yeniden, pankreasın hemen alt düzeyinde ikinci kez bağlanıp kesilmesi gerekir. Asendan sol kolik arter ve eşlik eden inferior mezenterik ven veya sol kolondan gelen son dalı, çok aşağı anterior rezeksiyonda gerilimsiz, rahat bir anastomoz yapmak üzere spesmenin tam mobilizasyonuyla birlikte vasküler izolasyonunun tamamlanması için ayrı ayrı bağlanır ve kesilir.[FILE-212][FILE-213][FILE-214] 

Bu vasküler yapıların bağlanmasını takiben inen kolonun kesik ucunun kanlanmasını değerlendirmek çok önemlidir. Bu nedenle inen kolonun kesik ucunda aktif arteriyel kanama görülmelidir. Bu aşamada tümör bölgesini besleyen ana arter ve venler bağlanmış ve kesilmiş olur.  Ardından sol kolon mobilize edilerek splenik fleksuraya ulaşılır.

Splenik fleksura mobilizasyonu

Dalak kolayca görünür durumdaysa ve omentumla dalak arasında yapışıklıklar varsa bunlar kesilir. Dalak görünür durumda değilse görmek için özel çaba gösterilmez. Splenik fleksura, embiyolojik planını izleyen kolonik duvara hemen komşu, infraomental alandan mobilize edilir. Ardından omentumla transvers kolon arasındaki plana orta noktadan girilerek diseksiyona dalağa doğru devam edilir. [FILE-215] 

Sigmoid kolonun mezenteri istenen seviyeden bölünebilir. Biz genellikle sigmoid kolonu "lineer" kesici stapler kullanarak bölüyoruz. İnen kolon bir kompres yardımı sol üst kadrana ittirilir.

Ender olarak çok uzun bir sigmoid kolon varlığında splenik fleksuranın düşülmesi gerekli olmayabilir. Bu durumda, anastomoz için sigmoid kolon kullanılacağından primer kan akımını sağlayan asendan sol kolik arterin distalinden inferior mezenterik arteri bağlayarak splenik fleksurayı düşmeden ameliyata devam edilir.

Splenik fleksuranın düşülmesi ve inferior mezenterik venin pankreas altında yüksek ligasyonu kolonun pelvise rahat uzanmasını ve gergin olmayan bir anastomoz için hazır hale gelmesini sağlar. [FILE-216]

Total mezorektal eksizyon tekniğinin gelişim aşamaları

Kolorektal kanser tedavisindeki cerrahi ilkeler, ilk olarak 1908 yılında Lord Moynihan tarafından belirlenmişse de[7] sonuçlar yüz güldürücü değildi. Bu dönemde lokal nüks oranları neredeyse %100'e ulaşıyordu. Rektum kanseri cerrahisinde evrim süreci, 1920 yılında Ernest Miles tarafından abdominoperineal rezeksiyonun tanımlanmasıyla başlamıştır[8]. Bu tekniğin kullanılmaya başlanmasıyla nüks oranları dramatik olarak %30'a kadar düşmüştür[9]. 1950'lerde daha iyi sütür materyalleri ve aşağı düzeylerde anastomoz yapabilmeyi sağlayan stapler aletlerinin kullanıma girmesiyle birlikte aşağı anterior rezeksiyon popüler hale gelmiştir[10]. Ancak lenf nodu diseksiyonu ve çevresel cerrahi sınırların sıklıkla ihmal edilmesi sonucunda yüksek lokal nüks oranları devam etmiştir. 1979'da İngiltere'de Heald tarafından tanımlanan TME tekniği ile tam bir lenf nodu disseksiyonu ve güvenli çevresel rezeksiyon sınırı elde edilerek lokal nüks oranları, dramatik biçimde aşağıya çekildi[11].  Keskin diseksiyon sırasında mezoya girilirse; mezorektumun bütünlüğü bozulursa geride tümör depoziti ya da lenf nodu bırakma riski doğmaktadır.[FILE-217][FILE-218]

Cerrahi disseksiyon sırasındaki sinir yaralanmalarına bağlı gelişen ürogenital komplikasyonların (%39-76 oranlarında bildirilmiştir) önlenmesi amacıyla 1970'lerin ortalarında Japon otörler Tsuchiya ve Ohki, otonom sinirleri koruyucu (OSK) cerrahi tekniği geliştirdiler [12]. 1991 yılında ABD'de Enker, TME ile OSK tekniğini birleştirerek TME tekniğine son halini verdi[13]. Günümüzde bu teknik rektum kanseri cerrahisinin altın standartı haline gelmiştir.

TME zaman içinde modifiye edilmesine karşın, tümörün mezorektum ile birlikte bütün olarak çıkarılmasını içeren temel ilke değişmemiştir. Bu işlemin temel dayanağı, mezorektumun rektum kanserlerinde terminal döneme dek tümör yayılımına karşı koruyucu kılıf oluşturan bir organ olmasıdır [7,14]. Bu durum, rektum lenfatiklerinin anatomik drenajını gösteren lenfosintigrafik çalışmalarla da kanıtlanmıştır [15]. Mezorektum embriyolojik olarak dairesel düzlemde mezenkimal hücrelerden çok katlı olarak oluşur. Daha sonra yağ dokusu ile dolar ve lenfovasküler yapıları barındırır [16]. Mezenkimal hücreler rektum adventisyasının lamella'sını oluştururlar. Bu lamella mezorektumun viseral fasyası (rektumun fasya propriası) olarak isimlendirilir [17]. Viseral fasyanın rektum cerrahisi sırasında korunması, alttaki mezorektumun intakt olarak rektumla birlikte çıkarılmasını sağlar.

TME'nin üç temel ilkesi vardır:

1)Perimezorektal ?kutsal' planın doğrudan gözle görülerek koter veya makasla keskin diseksiyonu,

2) Spesmen yönelimli cerrahi ve histopatoloji; mezorektumun yüzeyinde bütünlüğün bozulmadığı ve çevresel sınırlarda tutulum olmadığı çıplak gözle ve mikroskop altında saptanması ve son olarak

3) Seksüel, mesane fonksiyonlarını sağlayan otonomik sinir pleksuslarının görülmesi ve korunması.

Özefagus ve mide kanserinin aksine rektum kanserlerinde distal mural yayılım 1 cm.'den fazla değildir. Bu nedenle, rektum kanserinde lokal kontrol için radyal sınır distal sınırdan daha önemlidir [18-19]. Quirke ve ark.'nın serisinde küratif cerrahi uygulanmış 52 olgunun % 27'sinde çevresel sınır pozitif (< 1 mm) olarak bulunmuş ve bunlarda lokal nüks oranı % 85 olarak saptanmıştır [1]. Ayrıca Ng ve ark.'nın rapor ettiği 80 olguluk çok değişkenli analizde, % 20 lateral sınır pozitifliği belirlenmiş ve bunların %53'ünde lokal nüks gösterilmiştir [20]. Histolojik araştırmalar, mezorektumda non-nodal yayılımın (tümör depozitleri) sık görülen bir durum olmadığını ve hastaların yalnızca %10-20'sinde distal mezorektal yayılım görüldüğünü göstermiştir. Uygun yapılan bir TME ile potansiyel tümör depozitlerini içeren mezorektum çıkarılabilmekte ve lokal nüks insidansı düşürülmektedir [21-23].

Rektum spesmenleri üzerinde yapılan çalışmalarda, distal mezorektal yayılımın tümörün alt ucundan en fazla 3-4 cm mesafede olduğunun gösterilmesi sayesinde üst rektum tümörleri için total mezorektal eksizyonu gereksiz kılan, parsiyel mezorektal eksizyon (PME) olarak tanımlanan teknik geliştirilmiştir. Şekil 21 Şekil 22

Üst rektum tümörlerinde, rektum ve mezorektumda lezyonun 5 cm altına inilmesi yeterlidir. Üst rektum tümörlerinde, rektum ve mezorektumda lezyonun 5 cm altına inilmesinin yeterli olduğunu birçok yazar kabul etmiş durumdadır. Bu konudaki bazı çalışmalar üst rektum kanseri tedavisinde PME ile TME arasında benzer sonuçlar bildirmişlerdir [24-25].

Karanjia ve ark.'nın distal rezeksiyon sınırı 1 cm üzeri 110 hasta ile 1 cm altı 42 hastayı karşılaştıran serisinde, iki grup arasında lokal ve sistemik nüks oranları açısından bir fark saptanmamıştır [26]. Bu sonuçlar, stapler aletlerinin doğurduğu avantajlar ile birleştirildiğinde, orta ve alt rektum hastalarının büyük bir kısmı için sfinkter koruyucu cerrahi olanaklı hale gelmiştir. APR yalnızca tümörün dentat çizgiye çok yakın olduğu hastalara uygulanmaya başlanmış ve APR uygulanma oranı son 20 yıl içinde %48'lerden %14'e kadar düşmüştür [27-28].

Rektum mobilizasyonu

Sigmoid kolon ve rektumun üst kısmı yukarı ve ayağa doğru çekilir. Bu manevra anteriorda mezorektum ve her iki posterolateral yanında hipogastrik sinirlerle presakral fasya arasındaki presakral boşluğu ortaya çıkarır. Doğru disseksiyon planı pelvik fasyanın viseral tabakası, ya da mezorektumun fasya propriası ile presakral fasya, ya da pelvik fasyanın perietal tabakası arasındadır. Bu areolar plan spesmenin yukarı ve ayaklara doğru traksiyonu ile ortaya çıkar.

Posterior pelvik diseksiyon

Pelvise hipogastrik sinirlerin ve pelvik pleksusun önünden, fasya proprianın arkasından, doğru planda girilmelidir. Bunun için pelvik birimde superior rektal arteri bulmak gerekir. Superior rektal arter sakral promontoryum düzeyinde fasya propriyanın hemen anteriorunda seyreder. Superior rektal arterin posterior yüzeyinde kalınırsa, doğru plan bulunmuş olur. Diseksiyona aşağı doğru, hipogastrik sinirlerin medialinde ve anteriorunda devam edilir.  S4 hizasında fasya propriya ile presakral fasya arasındaki retrosakral ligaman yine makas ya da koter ile kesilir. Bundan sonra rektumun horizontal (distal) kısmına ulaşılır. Fasya propriya korunarak diseksiyona anorektal junction'a kadar devam edilir [29].[FILE-221][FILE-222][FILE-223][FILE-224]

Anterior diseksiyon

Posterior diseksiyon yeterince ilerlemeden anterior diseksiyona başlanmaz. Erkekde retrovezikal, kadında rektouterin poşun apeksinin 1 cm. önünde diseksiyon başlar. Erkeklerde seminal veziküllerin hemen altından anterior periton kesilir.  Kadınlarda Douglas poşunun periton refleksiyonundan anterior periton kesilir. Erkeklerde seminal veziküller, kadında vajen ile anterior mezorektum arasında uygun plan yer alır Posterior vajen duvarından kanama olmamasına dikkat edilir. Seminal veziküller anterior rektum duvarından ayrılır. Arada Denovillier fasyası vardır. Erkekte prostat tabanının, kadında vajen duvarının hemen aşağısında Denonvillier fasyası transvers olarak kesilir. Bu sırada otonomik sinirler tehlike altındadır. Çünkü bunlar lateralde Denonvillier'in hemen önünde seyreder; saat 2 ve 10 hizasında Denonvillier fasyasının üzerinde N. errigentesler yer alır. Sinirler korunduktan sonra Denonvillier'in posteriorunda diseksiyona devam edilir[29]. Anterior diseksiyonun tamamlandığından emin olunması için anal kanala sokulan parmak, batında prostat altına yerleştirilen parmakla hissedilir.[FILE-225] [FILE-226] [FILE-227]

Lateral diseksiyon

Anterior ve posterior diseksiyon ilerletildiğinde (genellikle anterior ve posterior disseksiyon S4 seviyesine kadar tamamlandığında lateral ligaman denen yapılar ortaya çıkar) lateral diseksiyon daha kolay olur. Alt 1/3 lateral diseksiyon zordur. Zayıf hastalarda, fasya propriya rahat görülür. Şişmanlarda rektum mediale çekilir kibarca lateral karşı traksiyon yapılır ve fasyanın hemen dışında gevşek areolar doku görülür. Peritonun 2-3 cm aşağısında pelvik pleksustan rektuma giren sinirler, lateral ligaman imajı verirler. Bunlar rektumun mediale traksiyonuyla 1-1.5 cm gerilebilirler Bu sayede pelvik yan duvar üzerindeki pelvik pleksus yaralanmadan lateral bağlantılar kesilebilir. Lateral bağlantılar bağlanmadan/klempe edilmeden kesilir yoksa parasempatik pleksus ve sinirler (n. errigentes) yaralanabilir. Koter ile olanaklı olduğunca lateralden kesilir ve kanarsa koterize edilir. Aşırı traksiyon pelvik pleksusu zedeler[29][FILE-228].

Uygun bir medial traksiyon yapıldığında rektuma uzanan kısmın sadece otonomik bir sinir ve bazen orta rektal damara sahip olan lateral ligamanın medial segmenti olduğu görülebilir. Lateral ligamanın lateral segmenti (inferior hipogastrik pleksus) pelvik yan duvara yapışık kalır.  Pelvik otonomik sinir pleksusu olarak da bilinen lateral segment genitoüriner sistemin hem sempatik hem de parasempatik sinir iletimine katılır. Lateral segmenti korumak için sadece medial segment bölünür. Orta rektal arterlerden kanama olursa koterle kolayca kontrol edilebilir. Otonom sinirlere zarar verebileceği için derin süturlardan kaçınmak gerekir. [FILE-229] Lateral ligaman denen yapılar bölünür bölünmez levator kaslar görünür hale gelir.

Geriye kalan mobilizasyon posterior orta hatta viseral ve parietal fasyanın (Waldeyer fasyası) distal kısmı ve anterior ve lateralde areolar dokunun disseksiyonudur. Bu aşama da geçildiğinde rektum, total mezorektal eksizyonu güvence altına almak için lezyonun ötesine pelvik tabana kadar mobilize edilir.

Rektumun bölünmesi ve anastomoz

Rektum kanserinde distal intramural yayılım kötü diferansiye tümörler dışında 1 cm'yi geçmemektedir. Bu nedenle genellikle 1-2cm distal sınır yeterli olmaktadır. Ancak, mezorektumdaki tümör ilerlemesi bunun ötesine gitmekte ve 4 cm'yi bulmaktadır. Bu nedenle tümörün en alt palpabl ucunun distalinden 5cm mezorektum çıkarmak ve aynı düzeyden rektumu dik açıyla bölmek gerekir. TME tekniğinde rektum tam mobilize edildiğinden spesmen yukarı ve başa doğru çekildiğinde rektumun tüm kavislerini yitirdiği ve düz bir boru haline geldiği görülecektir. Bu yaklaşık 5 cm'lik ek bir uzama sağlar ve sfinkterleri koruyarak rektumu bölmek çoğu kez sorun olmaz.

Dairesel stapler aletlerinin kullanıma girmesi ile anterior peritoenal refleksiyon düzeyinin altında, el ile anastomoz ile karşılaştırıldığında, daha kolay bir şekilde anastomoz yapılabilmektedir. El ile anastomoza alternatif geliştirme çabaları çok eskilere dayanır. 1892 yılında Murphy[30] "Murphy buton" olarak adlandırılan, ortası delikli iki adet düğmenin birleştirilmesi ile anastomoz yapılabileceğini göstermiştir. 1975 yılında Fain[31] tarafından geliştirilen "the Saint Petersburg State Technical University (SPTU) gun" günümüzde kullanılan dairesel staplerlerin öncülüdür. 1967 -1972 yılları arasında, AAR uygulanan 165 olguda "SPTU gun" kullanarak yapılan anastomozlarda kaçak oranını %3,6 olarak bildirmişlerdir. Bu oran Fazio ve ark.'nın [32] 1014 hastayı içeren serilerinde bildirdikleri %2,9'luk ortalama anastomoz kaçağı oranı ile şaşılacak bir benzerlik göstermektedir.

Rektum disesksiyonu yapıldıktan sonra rektumun bölünerek anastomozun tamamlanması çok farklı teknikler ile sağlanabilmektedir. [FILE-239][FILE-230]

El ile anastomoz:

Yeterli mesafe bırakarak tümörün altına barsak klempi yerleştirilir ve bunun altından spesmen kesilir.

Tümörün distaline klemp ya da kapatıcı stapler yerleştiriken hastanın bacakları arasındaki asistanın anal kanalı gluteuslara uygulayacağı bası ile baş yönüne ittirmesi oldukça yararlı bir manevradır. Aynı manevra el ile anastomoz yapılırken de uygulanabilir.

Bu aşamada distal ucun konumuna ve pelvisin yapısına göre transabdominal, transanal ya da güdüğün eversiyonu ile hazırlanan proksimal ve distal uçlar arasında tek ya da iki tabakalı, uzun dönemde emilebilir bir dikiş materyali ile anastomoz yapılır. [FILE-231][FILE-232]

El ile anastomoz yapıldığında mezenterik perirektal ya da perikolik yağ, distal kenardan en az 1cm geriye kadar temizlenir. Kolon ve rektumun her iki tarafına destek sütürleri konur. İki kat anastomoz yapılacaksa posterior ve anterior iç sıra devamlı veya aralıklı tam kat ya da non-mukozal sütürleri takiben dış sıra Lambert sütürleriyle tamamlanır. Biz el ile anastomoz yaparken genellikle tek tek, tek kat, non-mukozal tekniği tercih ediyoruz.

Dairesel stapler ile anastomoz:

Distal barsak tümörün altında yeterli mesafe bırakarak bir barsak klembi konulup altından bistüri ile kesilerek bölünebileceği gibi, 30 mm ya da 45 mm düz kapatıcı stapler ile distal uç kapatıldıktan sonra stapler üzerinden proksimal kısım bistüri ile kesilerek de bölünebilir. 

Rektumun bölünmesine diğer bir alternatif kavisli, kapatıcı-kesici stapler kullanımıdır. Bu yöntem ile hem distal, hem de proksimal uç aynı anda kapatılıp arası kesilmektedir; ayrıca staplerin pelvis anatomisine uygun olan kavisli şekli, staplerin dar pelvise yerleştirilmesinde kolaylık sağlayabilmektedir.

Kapatıcı stapler yerleştirilmeden önce hastanın bacakları arasındaki arasındaki yardımcı kişi yumruğu ile anal kanalı yukarı doğru ittirirse stapler tümörün altın daha rahat yerleştirilebilir. [FILE-233]

Genellikle 30mm'lik bir stapler, distal rektum veya yeterince temizlenmiş orta rektumu kapatmak için yeterlidir. 45mm stapler bazen dar erkek pelvisine sığmaz ve güçlük yaratır.

Bazı yazarlar rektumun stapler ya da yerleştirilen klemp üzerinden bölünmesi sonrasında proksimal uçtan tümör hücrelerinin dökülerek implantasyon yapabileceğini savunmaktadırlar. Bu amaçla önce tümöre daha yakın bir düz kapatıcı stapler yerleştirildikten sonra anal kanal tümörisidal bir sıvı ile irrige ederler. Daha sonra bu staplerin distalinden yeni bir kapatıcı stapler yerleştirilerek rektumu bölerler.

Distal rektum kapatıcı stapler ile bölünmeden el ile purstring konduktan sonra, dairesel stapler yardımı ile anastomoz yapılırsa "tek stapler yöntemi", distal rektum kapatıcı stapler ile kapatılıp spesme bistüri ile kesildikten sonra anastomoz dairesel stapler ile yapılırsa "iki stapler yöntemi", distal rektum kapatıcı stapler ile kapatılıp anal kanal irrige edildikten sonra önceki hattın distalinden ikinci bir kapatıcı stapler yerleştirilip rektum bistüri ile bölündükten sonra anastomoz dairesel stapler ile yapılırsa "üç stapler yöntemi" kullanılmış olur.

Anastomoz:

Rektum lümeninin çapına göre dairesel stapler boyutu seçilmelidir; genellikle 28, 29 ya da 31 mm çapındaki dairesel staplerler kullanılmaktadır. Dairesel stapler temel olarak 3 bölümden oluşmaktadır: atıcı, delici ve örs ("anvil"). Örs proksimal uca, kese ağzı sütürü ("purstring") atılarak yerleştirilebileceği gibi "purstring" atıcı cihaz yardımı ile de yerleştirilebilir.

Proksimal kolonun açık ucuna 2.0 polipropilen "purstring" sutür, devamlı teknikle konur. Dikişler tam kat atılır, ancak düğümleme sırasında güçlük çekilmemesi ya da anvil çubuğunun etrafına çok fazla barsak dokusu toplanmaması için dikişlerin barsak kenarına yakın geçilmesine dikkat edilir. Daha sonsa anvil proksimal kolona yerleştirilir ve purstring bağlanır. Atıcı kısmın uç tarafında çapı 28, 29 ya da 31 mm olan, iç içe dairesel şeklinde yerleşmiş zımba hattı bulunur. Dairesel stapler atıcısının baş tarafı anal kanal dilate edildikten sonra kontrollü bir şekilde, pelvik anatomi akılda tutularak yerleştirilir. Dairesel staplerin anal yoldan yerleştirilmesi sırasında doğru stapler boyutu seçimi ve dairesel staplerin lineer stapler ile kapatılan ucu parçalamadan delmesi önemlidir. Bu sırada yapılacak ani ve sert hareketler stapler ile kapatılmış distal ucun açılmasına neden olabilir. Özellikle mesaneyi çeken St. Marks retraktörü yanlış yerleştirilirse rektal güdüğü yırtabilir. [FILE-234]

Dairesel stapler bir kayganlaştırıcı ile hazırlandıktan sonra anal kanala ölçülü bir dijital dilatasyon uygulanır ve dairesel stapler anüse sokulur. Abdomendeki cerrah stapler hattına gelinceye kadar dairesel stapleri hissederek yönlendirir.

Atıcı kısmın baş tarafı distal stapler hattına dayandığına delicinin çıkacağı yer iyi planlanmalıdır. Anal yoldan yerleştirilen dairesel staplerin ucu ile lineer stapler hattını delerek ilerletilir. [FILE-235]

Atıcının arka kısmındaki vidanın çevrilmesi ile atıcının ortasından çıkan delici proksimal uca yerleştirilen örs ile birleştirilir.  Bu sırada ?klik' sesi duyulmalıdır. İki ucun güvenli bir biçimde birleştiğine işaret eder. Delici ya tam stapler hattından ve ortadan ya da tercihen bu hattın posteriorundan çıkarılmalıdır. Önden çıkarıldığında kadınlarda vajen duvarının anastomoz hattı içine alınma riski olabilmektedir. [FILE-236]

Daha sonra atıcının arkasındaki vida saat yönünde yeterli ölçüde sıkılarak iki barsak ucu birleştirilir. Anterior kısımda özellikle bayanlarda vajenin ve diğer pelvik yapıların stapler hattı arasına girmemesine özen gösterilmelidir. Abdomen tarafındaki cerrah, anastomozdan önce proksimal kolon ve mezenterinin dönmediğinden emin olmalıdır. Genellikle stapler üzerinde dokunun uygun biçimde sıkıştırıldığını gösteren bir gösterge vardır. Dairesel stapler vidası sıkıştırılırken bu göstergenin kontrolü ve ateşlemeden önce yeşil zonda olunduğundan emin olunması gerekir. Perinedeki asistan, dairesel stapleri uygun doku kalınlığında kapatır ve ateşler. Ateşleme sırasında dokuların kesildiğine işaret eden özel bir ses çıkar. Bu ses duyulmalıdır. Bazı cerrahlar ateşlemeden sonra stapleri hemen açmazlar; bir süre (20-30 saniye) kapalı biçimde beklenmesinin anastomoz güvenliği için iyi olacağını düşünürler.

Dairesel stapler daha sonra hafif açılır (sıkıştırmanın ters yönüne 1.5 tur) ve kendi etrafında hafifçe döndürülerek anüsten çekilip çıkarılır. Donatların bütün olup olmadığı kontrol edilir Stapler dışarıya alındıktan sonra proksimal ve distal halkalarının incelenmesi anastomoz bütünlüğü konusunda fikir verebilir. Distal halkanın histopatolojik incelemesinin önemli olduğu unutulmamalıdır. [FILE-237]

Bu bölümde en sık kullanılan anastomoz yöntemleri anlatılmıştır; farklı anastomoz yöntemleri ve stapler çeşitleri de bulunmaktadır.

Hava testi: Anastomoz yapıldıktan sonra pelvis serum fizyolojik ile doldurulur ve anüsten yerleştirilen sondadan hava verilerek anastomozdan kaçak olup olmadığı anlaşılabilir. Hava testi pozitif olduğunda kaçak yeri görülür ve ulaşılabilir ise dikişlerle onarılmaya çalışılır. Bu olgularda mutlaka saptırıcı ileostomi yapılır. [FILE-238] 

Rektal irrigasyon

Tümör üzerinden dökülen malign hücrelerin implantasyonunun kolorektal kanserli hastalarda lokal nüks nedeni olabileceği düşünülmektedir [33-36]. Gertsch ve ark. [36] dairesel stapler aletlerinin üzerinde serbest malign hücrelerin bulunabileceğini göstermişlerdir. Bu konunun klinik önemini gösteren çalışmalar yetersizdir. Bizim povidon iodine ile rektal yıkama yaptığımız bir çalışmamızda yıkama yapılan ve yapılmayan gruplarda dairesel stapler üzerinde tümör hücresi görülmesi açısından gruplar arasında fark saptanmadı [37].

Dren kullanımı

AAR ameliyatından sonra dren kullanımı ile ilgili literatürde tartışma sürmektedir. Temel olarak AAR sonrası dren konulmasının avantajları postoperatif kanamanın erken tanınması, anastomoz kaçağının tanınması, potansiyel olarak kontamine bir alan sayılabilecek anastomoz çevresinde sıvı toplanmasının önlenmesidir. Yer çekiminin etkisi ile pelviste biriken sıvının, pelvisin pertonize olmaması nedeniyle, emiliminin yeterli olmayabileceği düşünülmektedir [38]. Anastomoz çevresinde biriken bu sıvının enfekte olmasının anastomoz iyileşmesi üzerinde olumsuz etkilerinin olabildiği gösterilmiştir [39]. Öte yandan kolorektal cerrahinin dren kullanılmadan güvenli biçimde yapılabileceğini göstermiş pek çok çalışma da mevcuttur. Biz AAR ameliyatı sonrası genellikle pelvise negatif basınçlı kapalı dren yerleştirmekteyiz.

Saptırıcı stoma

Rektum kanseri cerrahisi sonrası anastomoz kaçağına bağlı mortalite oranları %1-28 arasında değişmektedir [40-43]. Saptırıcı stoma açılmasının anastomoz kaçağını önleyip önlemediği konusunda literatürde tartışmanın devam etmesine karşın anastomoz kaçağına bağlı gelişen morbidite ve mortaliteyi azalttığı konusunda görüş birliği bulunmaktadır [40-44]. Karanjia ve ark.[45] toplam 200 hastayı içeren (125 olguda saptırıcı stoma yapılmış, 75 olguda yapılmamış) çalışmalarında AAR sonrası saptırıcı stoma uygulanan hastalarda acil cerrahi müdahale gerektiren peritonit gelişiminin saptırıcı stoma uygulanmayan olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca, anastomoz kaçağının lokal nüks riskini arttırdığı ve sağ kalımı azalttığı bildirilmiştir [46-48]. Saptırıcı stoma açılması özellikle önerilen durumlar; ameliyat öncesi radyoterapi ya da kemoradyoterapi uygulanan hastalar, çok aşağı yerleşimli ya da koloanal anastomoz uygulanan hastalar, obstrükte ya da perfore tümörü olan hastalar ve anastomoz bütünlüğü hakkında kuşku duyulan olgulardır. Bizim bir çalışmamız da anastomoz kaçağı riskinin neoadjuvan tedavi alan rektum kanserli olgularda daha fazla olduğunu ve bu grupta saptırıcı stoma gereğini desteklemiştir. Saptırıcı stoma uç ya da lup şeklinde ileum ya da kolon kullanılarak yapılabilir. Hemen tüm serilerde stoma kapatılmasına bağlı erken (nekroz, kanama) ve geç (fistül, enfeksiyon, kesi fıtığı, stoma prolapsusu gelişimi) komplikasyonların ve stomaya bağlı reoperasyonun lup kolostomi grubunda daha fazla olduğu bildirilmektedir[49-53]. Buna karşın yaşam kalitesi açısından değerlendirme yapıldığında lup kolostomi uygulanan hastalarda, lup ileostomi uygulananlara göre daha iyi yaşam kalitesi sonuçları bildirilmiştir. Biz genellikle neoadjuvan tedavi verdiğimiz rektum kanseri olgularında anastomozu lup ileostomi ile koruyoruz.

Stomanın kapatılma zamanı konusunda da literatürde tartışma devam etmektedir. Adjuvan tedavi öncesinde ya da hasta adjuvan tedavi alırken stoma kapatılması sonucu gelişebilecek komplikasyonlar hastanın adjuvan tedavi planında aksamaya neden olabilmektedir. Thalheimer ve ark. [54] genel komplikasyon oranının adjuvan tedavi başlamadan önce stoma kapatılan hastalarda (%12.5) adjuvan kemoterapi sırasında (%42.9) ya da sonrasında (%21.2) stoma kapatılması uygulanan hastalara göre daha düşük olduğunu göstermişlerdir.

Komplikasyonlar

İntraoperatif komplikasyonlar:

AAR ameliyatı sırasında sık görülen komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir: İnce barsak ve kolon yaralanması, vasküler yaralanmalar, üreter yaralanması, mesane yaralanması, seminal veziküllerde yaralanma, vajen yaralanması, dalak yaralanması, presakral kanama, pelvik sinirlerde yaralanma, staplere bağlı komplikasyonlar (staplerin ateşlememesi, anastomoz hattına başta vajen, mesane olmak üzere pelvik yapıların girmesi, anal kanaldan stapler yerleştirilirken distal stapler hattının aşırı gerilmeye bağlı açılması gibi)

Ameliyat sırasında üreter yaralanması en sık İMA ve lateral ligamanların bölünmesi sırasında ve pelvik peritonun kapatılması sırasında olmaktadır. Bu nedenle İMA bağlanırken ve kesilirken her iki üreterin bir kez daha kontrol edilmesi çok önemlidir. Ayrıca pelvik peritonun kapatılması sırasında üreterin dikiş içine alınma riski olabilmektedir. Radikal rezeksiyon yapılan kanser cerrahisinde pelvik peritonu kapatmak genellikle olanaklı olmaz, aslında gerekli de değildir. Bu manevranın pelvise ince barsak anslarının yapışmasını azaltmadığı düşünülmektedir. Biz AAR ameliyatlarında pelvik peritonu kapatmıyoruz. İyatrojenik üreter yaralanmalarının %20-30'u ameliyat sırasında tanı almaktadır. Gecikmiş tanı, nefrektomi insidansında 7 kat artışa yol açmaktadır. Ameliyat sırasında üreter yaralanmasının fark edilip onarılması, geç dönem onarımlara göre daha başarılıdır.

AAR ameliyatında ender de olsa dalak yaralanmaları olabilmektedir (%0.8). Rutin dalak mobilizasyonundan bu riski arttırdığı için kaçınılmalıdır. Dalak mobilizasyonu yapılan ameliyatlarda %3 oranında yaralanma bildirilmiştir.

Kolorektal anastomozdan erken postoperatif hemoraji, kanama diyatezi olmadığında sık karşılaşılan komplikasyon değildir. Anastomoz kanamaları genellikle sızıntı tarzında olur. Stapler uygulanan anastomoz hattı kanamaları tipiktir. Çoğu hasta konservatif yaklaşımla (yakın monitörizasyon ve resüsitasyon, varsa kanama diyatezi düzeltilmesi) düzelir.

Postoperatif komplikasyonlar:

Ameliyat sonrası erken dönemde sık görülen erken komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir: Tromboembolizm, intraabdominal kanama, anastomoz hattından kanama, anastomoz kaçağı, stoma komplikasyonları (iskemi ? nekroz, stoma retraksiyonu, stoma prolapsusu, stoma darlığı, parastomal herni, aşırı ileostomi deşarjı), intestinal obstrüksiyon, uzamış ileus, üriner retansiyon, mesane disfonksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, cinsel işlev bozukluğu, pelvik apse, cerrahi alan enfeksiyonu, kesi fıtığı, rektovajinal fistül.

Tromboembolik olayların insidans %1-7 civarındadır. Otopsi serilerinde bu oran %7-39'a çıkmaktadır. Tromboembolik ataklar venöz ya da arteriyel kökenli olabilir; serebral, retinal arterler, mezenterik venler, deri, periferik derin venler ve pulmoner emboli. Pulmoner emboli ciddi bir komplikasyondur. Derin ven trombozlarının çoğu asemptomatik, ancak bazen pulmoner emboliye yol açarak ölümcül olabilmektedirler. Randomize çalışmalar, derin ven trombozu proflaksisinin kolorektal kanser cerrahisi sonrası mortalitede azalmaya yol açtığını göstermektedir. Derin ven trombozondan korunmak için sukutan heparin ya da düşük moleküler ağırlıklı heparin, elastik çorap ya da bandaj ve erken ambulasyon önerilmektedir.

Mesane disfonksiyonu AAR ameliyatlarından sonra sık görülen bir sorundur (%20-30). Mesane disfonksiyonu nedenleri arasında anestezi ve sedasyon, anovezikal refleksin ameliyat ile uyarılması, otonomik inervasyonun zarar görmesi, AAR ve APR sonrası mesanenin posterior destek yapılarını kaybetmesi sayılabilir. Mesane disfonksiyonu genellikle yavaş yavaş düzelir. Kalıcı mesane disfonksiyonu sık değildir.

Geç dönem komplikasyonları:

AAAR ameliyatı sonrası geç dönemde görülen en önemli komplikasyonlar striktür ve inkontinenstir. Rektum kanseri nedeniyle AAR ve stapler yardımı ile anastomoz uygulanan hastalarda stenoz oranı %0,5-30 arasında değişmektedir[55]. Rektal stenoz gelişimi için tanımlanan risk faktörleri; anastomoz kaçağı, postoperatif radyoterapi, pelvik enfeksiyon, donatların tam olmaması, stapler ile yapılan anastomoz sonrası saptırıcı stoma uygulanmasıdır[56-59]. En sık görülen semptomlar, konstipasyon, tenezm, tuvalete sıkışma ("urgency"), çamaşırın dışkı ile kirlenmesi ve kalın barsak obstrüksiyonudur. Striktür gelişen bir hastada pelvik tümör nüksü varlığı mutlaka dışlanmalıdır.

ÖZET

• Total mezorektal eksizyon (TME), günümüzde rektum kanseri cerrahisinin standart ameliyatıdır. 1979’da İngiltere’de Heald tarafından tanımlanan TME tekniği ile tam bir lenf nodu disseksiyonu ve güvenli çevresel rezeksiyon sınırı elde edilerek lokal nüks oranları, dramatik biçimde aşağıya çekildi. Keskin diseksiyon sırasında mezoya girilirse; mezorektumun bütünlüğü bozulursa geride tümör depoziti ya da lenf nodu bırakma riski doğmaktadır. Cerrahi disseksiyon sırasındaki sinir yaralanmalarına bağlı gelişen ürogenital komplikasyonların (%39-76 oranlarında bildirilmiştir) önlenmesi amacıyla 1970’lerin ortalarında Japon otörler Tsuchiya ve Ohki, otonom sinirleri koruyucu (OSK) cerrahi tekniği geliştirdiler(12). 1991 yılında ABD’de Enker, TME ile OSK tekniğini birleştirerek TME tekniğine son halini verdi. Günümüzde bu teknik rektum kanseri cerrahisinin altın standartı haline gelmiştir.
• TME zaman içinde modifiye edilmesine karşın, tümörün mezorektum ile birlikte bütün olarak çıkarılmasını içeren temel ilke değişmemiştir. Bu işlemin temel dayanağı, mezorektumun rektum kanserlerinde terminal döneme dek tümör yayılımına karşı koruyucu kılıf oluşturan bir organ olmasıdır. Bu durum, rektum lenfatiklerinin anatomik drenajını gösteren lenfosintigrafik çalışmalarla da kanıtlanmıştır. Mezorektum embriyolojik olarak dairesel düzlemde mezenkimal hücrelerden çok katlı olarak oluşur. Daha sonra yağ dokusu ile dolar ve lenfovasküler yapıları barındırır. Mezenkimal hücreler rektum adventisyasının lamella’sını oluştururlar. Bu lamella mezorektumun viseral fasyası (rektumun fasya propriası) olarak isimlendirilir. Viseral fasyanın rektum cerrahisi sırasında korunması, alttaki mezorektumun intakt olarak rektumla birlikte çıkarılmasını sağlar.
• TME’nin üç temel ilkesi vardır: Perimezorektal ‘kutsal’ planın doğrudan gözle görülerek koter veya makasla keskin diseksiyonu, spesmen yönelimli cerrahi ve histopatoloji; mezorektumun yüzeyinde bütünlüğün bozulmadığı ve çevresel sınırlarda tutulum olmadığı çıplak gözle ve mikroskop altında saptanması ve son olarak seksüel, mesane fonksiyonlarını sağlayan otonomik sinir pleksuslarının görülmesi ve korunması.
• Özefagus ve mide kanserinin aksine rektum kanserlerinde distal mural yayılım 1 cm.’den fazla değildir. Bu nedenle, rektum kanserinde lokal kontrol için radyal sınır distal sınırdan daha önemlidir. Histolojik araştırmalar, mezorektumda non-nodal yayılımın (tümör depozitleri) sık görülen bir durum olmadığını ve hastaların yalnızca %10-20’sinde distal mezorektal yayılım görüldüğünü göstermiştir. Uygun yapılan bir TME ile potansiyel tümör depozitlerini içeren mezorektum çıkarılabilmekte ve lokal nüks insidansı düşürülmektedir .
• Rektum spesmenleri üzerinde yapılan çalışmalarda, distal mezorektal yayılımın tümörün alt ucundan en fazla 3-4 cm mesafede olduğunun gösterilmesi sayesinde üst rektum tümörleri için total mezorektal eksizyonu gereksiz kılan, parsiyel mezorektal eksizyon (PME) olarak tanımlanan teknik geliştirilmiştir. Üst rektum tümörlerinde, rektum ve mezorektumda lezyonun 5 cm altına inilmesinin yeterli olduğunu birçok yazar kabul etmiş durumdadır. Bu konudaki bazı çalışmalar üst rektum kanseri tedavisinde PME ile TME arasında benzer sonuçlar bildirmişlerdir.

KAYNAKLAR

1. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al. Prognostic factors in colorectal cancer: College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:979.
2. Wolmark N, Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes'B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Ann Surg 1986; 204:480.
3. Vernava AM, 3rd, Moran M, Rothenberger DA, Wong WD. A prospective evaluation of distal margins in carcinoma of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:333.
4. Williams NS, Dixon MF, Johnson D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum; a study of distal intramural spread and of patients'survival. Br J Surg 1983; 70:150.
5. Moynihan BG. The surgical treatment of cancer of the sigmoid flexure and rectum: with special reference to the principles to be observed. Surg Gynecol Obstet 1908;6:436-438.
6. Miles WE. A method for performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;ii:1812-1813.
7. Miles WE. Cancer of the Rectum. London: Harrisons; 1926.
8. Ridgway PF, Darzi AW. The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Cancer Control 2003;10:205-211.
9. Heald RJ. A new approach to rectal cancer.Br J Hosp Med 1979;22:277-81.
10. Tsuchiya S, Ohki S, Radical surgery for rectal cancer with preservation of pelvic autonomic nerves. Taipei: Republic of China Surgical Society; 1992.
11. Enker WE,Thaler HT, Cranor ML, et al. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995;181:335-346.
12. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-616
13. Sterk P, Keller L, Jochims H, et al. Lymphoscintigraphy in patients with primary rectal cancer: the role of total mesorectal excision for primary rectal cancer. A lymphoscintigraphic study. Int J Colorectal Dis 2002;17:137-142.
14. Fritsch H. Development of the rectal fascia.Anat Anz 1990;170:273-80.
15. Church JM, Raudkivi PJ, Hill GL. The surgical anatomy of the rectum-a review with particular relevance to the hazards of rectal mobilisation. Int J Colorectal Dis 1987;2:158-66.
16. Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients' survival. Br J Surg 1983;70:150?4.
17. Kirwan WO, Drumm J, Hogan JM, Keohane C. Determining a safe margin of resection in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 1988;75:720.
18. Ng IO, Luk IS, Yuen ST, et al. Surgical lateral clearance in resected rectal carcinomas. A multivariate analysis of clinicopathologic features. Cancer 1993;71:1972?6.
19. Law WL, Chu KW. Strategies in the management of mid and distal rectal cancer with total mesorectal excision. Asian J Surg 2002;25(3):255-64.
20. Scott N, Jackson P, al Jaberi T, et al. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br J Surg 1995;82:1031?3.
21. Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg 1996; 83:1112?5.
22. Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR, et al. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery 1998;124:612?7.
23. Leong AF. Selective total mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2000;43:1237?40.
24. Karanjia ND, Schache DJ, North WR, Heald RJ. ?Close shave? in anterior resection. Br J Surg 1990;77:510?2.
25. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978?1997. Arch Surg 1998;133:894?9.
26. Arbman G, Nilsson E, Hallbook O, Sjodahl R. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996; 83:375?9.
27. Jones et al. Lateral ligaments of the rectum: an anatomical study. Br J Surg 1999;86:487-9
28. Murphy JB. Cholecysto-intestinal, gastrointestinal, enterintestinal anastomosis, and approximation without sutures. Med Rec 1892;42:665.
29. Fain SN. Use of mechanical suturing aparatus in low colorectal anastomosis. Arch Surg 1975;110:1079-82.
30. Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, et al. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses: a review of 1,014 patients. J Am Coll Surg 1997;185:105-13.
31. McGregor JR, Galloway DJ, McCulloch P, et al. Anastomotic suture materials and implantation metastasis: an experimental study. Br J Surg 1989;76:331?334.
32. Hubens G, Lafullarde T, Van-Marck E, et al. Implantation of colon cancer cells on intact and damaged colon mucosa and serosa: an experimental study in the rat. Acta Chir Belg 1994;94:258?262.
33. Tsunoda A, Shibusawa M, Kawamura M, et al. Recurrent colonic cancer developing at the site of a stapled stump: report a case. Surg Today 1997;27:457?459.
34. Gertsch P, Baer HU, Kraft R, et al. Malignant cells are collected on circular staplers. Dis Colon Rectum 1992;35:238?241.
35. Terzi C, Unek T, Sağol O, et al. World J Surg 2006;30:233-41.
36. Tsujinaka S, Kawamura YJ, Konishi F, Maeda T, Mizokami K. Pelvic drainage for anterior resection revisited: use of drains in anastomotic leaks. ANZ J Surg. 2008;78:461-5
37. Hirsch CJ, Gingold BS, Wallack MK. Avoidance of anastomotic complications in low anterior resection of the rectum. Dis Colon Rectum 1997;40:42-6.
38. Chude GG, Rayate NV, Patris V, et al. Defunctioning loop ileostomy with low anterior resection for distal rectal cancer: should we make an ileostomy as a routine procedure? A prospective randomized study. Hepatogastroenterology 2008;55:1562-7.
39. Dehni N, Schlegel RD, Cunningham C, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis. Br J Surg 1998;85:1114-7.
40. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, Michel P, Saric J, Parneix M. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998;85:355-8.
41. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, Simert G, Sjödahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007;246:207-14.
42. Lefebure B, Tuech JJ, Bridoux V, Costaglioli B, Scotte M, Teniere P, Michot F. Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2008;23:283-8.
43. Karanjia ND, Corder AP, Holdsworth PJ, Heald RJ. Risk of peritonitis and fatal septicaemia and the need to defunction the low anastomosis. Br J Surg 1991;78:196-8.
44. Petersen S, Freitag M, Hellmich G, Lugwig K. Anastomotic leakage: impact on local recurrence and survival in surgery of colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 1998;13:160-3.
45. Fujita S, Teramoto T, Watanabe M, Kodaira S, Kitajima M. Anastomotic Leakage after Colorectal Cancer Surgery: A Risk Factor for Recurrence and Poor Prognosis. Jpn J Clin Oncol 1993;23:299-302.
46. Ptok H, Marusch F, Meyer F, Schubert D, Gastinger I, Lippert H; Study Group Colon/Rectum Carcinoma (Primary Tumour). Impact of anastomotic leakage on oncological outcome after rectal cancer resection. Br J Surg 2007;94:1548-54.
47. Güneş N, Eşrefgil N, Canda AE, Terzi C, Sökmen S, Füzün M. Major Stoma Komplikasyonları I. Ulusal Stomaterapi Kongresi ve Kursu, Özet Kitabı, s.20, 25-28 Eylül 2002, Adana.
48. van de Pavoordt HD, Fazio VW, Jagelman DG, Lavery IC, Weakley FL. The outcome of loop ileostomy closure in 293 cases. Int J Colorectal Dis 1987;2:214-7.
49. Rullier E, Le Toux N, Laurent C, Garrelon JL, Parneix M, Saric J. Loop ileostomy vs. loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery. World J Surg 2001;25:274-8.
50. Edwards DP, Leppington-Clarke A, Sexton R, Heald RJ, Moran BJ. Stoma-related complications are more frequent after transverse colostomy than loop ileostomy. Br J Surg 2001;88:360-3.
51. Güenaga KF, Lustosa SA, Saad SS, Saconato H, Matos D. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004647.
52. Thalheimer A, Bueter M, Kortuem M, Thiede A, Meyer D. Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2006;49:1011-7
53. Kyzer S, Gordon PH. Experience with the use of the circular stapler in rectal surgery. Dis Colon Rectum. 1992 Jul;35(7):696-706
54. Wexner SD, Taranow DA, Johansen OB, et al. Loop ileostomy is a safe option for fecal diversion. DCR 1993;36:349-54.
55. Luchtefeld MA, Milsom JW, Senagore A, Surrell JA, Mazier WP. Colorectal anastomotic stenosis. Results of a survey of the ASCRS membership. Dis Colon Rectum 1989;32(9):733-6.
56. Graffner H, Fredlund P, Olsson SA, Oscarson J, Petersson BG. Protective colostomy in low anterior resection of the rectum using the EEA stapling instrument. A randomized study. Dis Colon Rectum 1983;26(2):87-90.
57. Milsom JW, Mazier WP. Classification and management of postsurgical anal stenosis. Surg GynecolObstet 1986;163:60?64.

GRAFİK VE TABLOLAR